30份呼吸内科病历实例展示

患者基本信息

姓名：李明 性别：男 年龄：45岁 职业：会计 地址：XX市XX区XX路XX号 电话：XXXXXXXXX

主诉

患者主诉气短、胸闷、咳嗽伴有痰，持续数周

既往史

患者既往体健，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

家族史

患者父母均无呼吸系统疾病史，兄弟姐妹中无呼吸系统疾病史。

体格检查

患者神志清楚，体温36.5℃，心率85次/分，血压120/80mmHg，呼吸频率20次/分。查体：双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干性啰音，叩诊呈浊音，双下肺部可闻及湿性啰音，双下肺可闻及可引动性浊音。

辅助检查

1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常，淋巴细胞比例正常。

3. 肺功能检查：FEV1/FVC：60%，DLCO：80%。

诊断

慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期

2. 给予支气管舒张剂，如沙美特罗替卡松吸入。

3. 给予抗生素治疗，如头孢唑林或阿莫西林克拉维酸。

随访计划

患者需密切观察症状变化，定期复查肺功能，遵医嘱定期复诊。

结语

患者病情稳定，治疗方案有效，需遵医嘱继续治疗，保持良好的生活方式，预防病情复发。